Человек приходит к человеку… или так: пациент приходит к психиатру. На основании чего врач сначала предполагает, а затем – ставит тот или иной диагноз? Наша коллега Ольга Кожечкина делится своими размышлениями и многолетними наблюдениями.

Человеку со стороны может показаться, что психиатр выносит свои субъективные, ни на чем не основанные заключения. Мне приходится с этим встречаться ежедневно. Нет ведь  ни МРТ, ни УЗИ, ни анализов, и показать на снимке   область травмы невозможно. Как же тогда психиатр делает свое заключение?

В медицинском институте на лечебном факультете есть такой предмет – «пропедевтика внутренних болезней». Это наука об основах диагностики заболеваний, где изучаются тончайшие внешние проявления, по которым можно судить о состоянии внутренних систем организма. Цвет кожи, влажность, состояние ногтей и глаз, особенности дыхания, сердцебиения, работы выделительных органов позволяют предположить болезни внутренних органов.

Всё это – огромный материал, накопленный медициной.

В психиатрии тоже есть пропедевтика – только здесь в качестве исследуемого материала берутся поведение, речь, суждения, мышление, эмоциональные проявления. И складывается объемная картина психического состояния.

Важно всё.

Важен внешний вид, опрятность, соответствие одежды погоде, возрасту, полу.

Важно, как передвигается человек: есть такие особенности походок, которые «говорят сами за себя», то есть имеют диагностический смысл («ходульная» походка, например).

Важно, как человек взаимодействует с медперсоналом. Как сидит, как смотрит (злобно, «внутрь», открыто), держится ли с дистанцией или без.

Важно, как предъявляются жалобы. Помимо содержания (да, важно не только содержание) я обращаю внимание на то, как человек это делает: просто и понятно – или витиевато и расплывчато, брызжет гневом с внешнеобвинительной позиции – или надолго замолкает, уходит в себя, не может сформулировать. Однажды пациент пришел с жалобой на то, что периодически окружающие «становятся ооочень медленными и глупыми и этим бесят». Он был жестким руководителем, наказывал подчиненных, будучи сам в ускоренном состоянии (т.н. маниакальное состояние при биполярно-аффективном расстройстве) – и был очень озадачен, поняв причину.

Бывает, что мимика человека не соответствует содержанию беседы. Участвует ли он в диалоге или давно беседует сам с собой? Удерживает ли суть вопроса или потерял нить?

Научными сотрудниками разработаны глоссарии симптомов и синдромов, клинические рекомендации, позволяющие придерживаться научного подхода.

Оценивается регистр расстройств – психотический, невротический, пограничный. Требуют ли они срочного назначения препаратов (и если да, то какого спектра) – или лучше сначала поисследовать и попробовать психотерапевтические методы для повышения выносливости в том, что касается контакта с реальностью?

За один сеанс поставить исчерпывающий диагноз – такой задачи обычно не стоит.

Какие-то расстройства, имея яркие и очевидные проявления, диагностируются легче – какие то, наоборот, имеют стертые, недостаточно дифференцированные признаки.

 Это глубокая аналитическая работа. И это основной инструмент психиатра: собственное клиническое мышление, как всякий инструмент, оттачивается годами.

 Консультация психолога играет вспомогательную роль. Шкалы, опросники, цифры – всё это может помочь в том, чтобы подтвердить верность выводов,  но обобщение картины остается за врачом.

 Для коррекции человеческого фактора (психиатры тоже люди) проводится совместная консультация со старшими коллегами, с научными сотрудниками.

И, как правило, постановка диагноза – это лишь отправная точка: ориентир, который может уточняться в процессе исследования и терапии.